«Это не стыдно, а честно». Как Кыргызстан за сутки объединил статистику и почему не выходит у Казахстана?

«В БОЛЬНИЦАХ ЛЕЖАЛИ БЕССИМПТОМНЫЕ, А ТЯЖЕЛЫЕ ПАЦИЕНТЫ УМИРАЛИ ДОМА»

Азаттык: Кыргызстан 17 июля одномоментно объединил статистику коронавируса и пневмонии. Казахстан всё готовится перейти на такой учет. При этом возникает множество вопросов к тому, как это планируют сделать...

Бермет Барыктабасова: Давайте поговорим о том, почему возникла эта статистическая «вилка». C началом эпидемии Всемирная организация здравоохранения добавила в МКБ-10 (Международную классификацию болезней. —​ Ред.) код U07.1 — это подтвержденный коронавирус, идентифицированный ПЦР-диагностикой даже в отсутствие симптомов и других признаков. Рядом шел неподтвержденный коронавирус — U07.2. То есть если имеется клиническая картина, но ПЦР отрицательный, считалось, что это неподтвержденный COVID-19. ВОЗ объяснила: если присутствуют признаки внебольничной пневмонии, можно добавлять и ее код — J18.

Бермет Барыктабасова, эксперт по доказательной медицине и методолог по разработке клинических стандартов.

Приняли решение основываться на ПЦР-диагностике, но никто не спрашивал, насколько эта технология точна, зависит от погрешностей, правильно ли делается забор смывов. Предполагалось, что по во всех странах тесты и их проведение будут качественными. Рассматривалась идеальная ситуация. А она случилась только в Юго-Восточной Азии: Сингапур, Гонконг, Южная Корея, Япония. У них были отработанные методики, обученные лаборанты, высокотехнологичные лаборатории, массовое тестирование. В таких странах, как Кыргызстан, все эти погрешности не были учтены, а они достигали 80 процентов. Мы получали и ложноположительные, и ложноотрицательные результаты.

Основываться только на ПЦР — это было очень опрометчиво, ВОЗ этим резко ограничила другие диагностические возможности подтверждения COVID-19. В результате всем миром стали следить только за тестами. Это противоречило классике медицины: не принимались во внимание жалобы, анамнез, клинические симптомы, признаки рентгенологические, морфологические.

Так и получилось, что неподтвержденный коронавирус начали кодировать как внебольничную пневмонию. Более того, если ПЦР-тест положительный, по рекомендации ВОЗ нужно было обязательно госпитализировать, независимо от степени тяжести. В больницы попадало мизерное количество людей. А истинно заболевшие, но получившие отрицательный тест, остались за бортом, им ставили внебольничную пневмонию. У нас в больницах 80 процентов лежали бессимптомные, а тяжелые пациенты умирали дома.

Я уже не буду говорить, сколько случаев скрылось под инсультами, сахарным диабетом, инфарктами. Мы поздно поняли, что COVID-19 быстро приводит к септическому шоку, полиорганной недостаточности. Сейчас совершенно понятно, что страдают не только легкие. Очень много случаев мнимого благополучия, волнообразного течения, когда человек не чувствует симптомов и организм не реагирует так, как будто это смертельная инфекция. Но когда вирус размножился и начинает в большом количестве нападать на ткани и органы, организм бьет тревогу и включает тяжелую артиллерию, а она уже не жалеет ни вирус, ни свои клетки. Это называется «цитокиновый шторм». Мы недооценили, насколько опасен противник, поэтому огромное количество диагнозов пошло под видом других заболеваний и состояний.

Азаттык: Что подразумевает понятие «внебольничная пневмония»?

Бермет Барыктабасова: Это классическое состояние хорошо известно врачам, четко определено. «Внебольничная» означает, что заражение произошло не в госпитале. Возбудителями могут быть разные инфекционные агенты: бактерии, вирусы и те и другие. Они, как правило, не приводят к такой смертности. В 21-м веке умереть от стафилококковой пневмонии — это нонсенс.

Есть совершенно четкие критерии лечения. Эта пневмония все эти годы лечилась дома таблетированными антибиотиками. Никому в голову не приходило госпитализировать. Из-за того что ПЦР отрицательный, масса COVID-диагнозов стала скрываться под внебольничной пневмонией. «Вилка» становилась всё больше. Не только медикам — всем стало ясно, что люди умирают одинаково, но только у одних ПЦР положительный, а у других — нет.

Первых госпитализировали, платили им компенсации. А к ПЦР-отрицательным даже не выезжала скорая помощь, их не учитывали в смертности от COVID. Вскрытия проводили только положительным. За ночь поступало, например, 53 трупа. Из них три были положительные, а 50 — отрицательные. Три вскрывались как положено: меры предосторожности, не выдавали родственникам, быстро хоронили. А полсотни не вскрывали, отдавали.

«МЕДИКИ ТРЕБОВАЛИ БЫТЬ ЧЕСТНЫМИ С НАСЕЛЕНИЕМ»

Азаттык: Так что вынудило перейти на новый метод учета? Давление людей?

Бермет Барыктабасова: Этот переход был неизбежен, всё было настолько очевидно. Я не знаю, почему в Казахстане это не сдернуло маски, не заставило отказаться от формальностей и условностей. В Кыргызстане у властей не было другого выхода. Они осознали, что сейчас будет просто ненормально сказать тысячам людей: «У вас какая-то своя пневмония». Поначалу ведь так и было. Они говорили: «У него была какая-то своя пневмония, от которой он умер». COVID-19 была сама по себе: вот у нас пандемия, ресурсы, критические меры — мы боремся, а у тех — «какая-то своя» пневмония, которая к тому моменту стала проявляться в соотношении один к 10, то есть 600 человек умерли от нее, а с положительным ПЦР-тестом — во много раз меньше.

Медики требовали быть честными с населением. Это была прямая дискриминация: больницы не принимали «отрицательных» и люди умирали на крыльце. Врачи под приказом говорили: «Нам нужен положительный ПЦР-тест». Никогда так медпомощь не оказывалась. Никогда в скорой не спрашивали: «Есть у тебя ПЦР-анализ или рентген?» Принципы были настолько нарушены, что наши власти были поставлены перед неизбежностью. Люди умирали: много, внезапно, тяжело. Стало не до цифр. Пришла объективная реальность, которая показала, что вся статистика была не то что профанацией, но искажением.

Мы, медицинская среда, писали большое обращение, сказали: «Не мучайте нас, все медики работают по двойным стандартам, они понимают, что это одна и та же инфекция, но вынуждены отказывать только на основании каких-то справок, приказов, неверных алгоритмов и тестов, которые могут давать огромную погрешность». Мы были очень злы на ВОЗ, что она не предусмотрела такую ситуацию, мы пошли по ее рекомендациям и попали в эту ловушку.

Азаттык: Почему в нее попали именно наши страны?

Бермет Барыктабасова: Ситуация очень странная. Я уверена, что будут расследования, изучение эпидситуации. Мы все столкнулись с этим впервые. По сравнению с итальянским, американским сценарием, у нас всё выглядело более-менее ровно. Понятно было, что COVID-19 распространяется. Но в первые месяцы это происходило не по итальянскому или уханьскому сценарию. Это даже эпидемией нельзя было назвать. За четыре месяца — 10 смертей. И народ перестал верить, начал говорить: «У нас в год умирает 33 тысячи пациентов, то есть в месяц — три-четыре тысячи. А мы на эти 10 случаев смотрим через микроскоп. Хватит нам голову морочить». Но то, что на нас свалилось потом, — это была трагедия. Свалилось внезапно, одномоментно, то, что происходит за полгода-год, случилось за неделю. Тысячи людей вдруг оказались в тяжелом состоянии, стали нуждаться в реанимационной помощи, в кислороде.

«ТАКИЕ-СЯКИЕ, СТРАНУ ОПОЗОРИЛИ»

Азаттык: В Казахстане бытует мнение, что манипуляции со статистикой производятся сознательно и для определенных целей. Например, пневмонию решили учитывать после того, как разразился международный скандал из-за заявлений Китая об «убийственной казахстанской пневмонии». Но потом выяснилось, что будут включать только установленные с 1 августа случаи. В обществе выдвигаются разные версии, для чего это делается: не хотят пугать население, «плохо выглядеть» в глазах мирового сообщества. Некоторые думают, что так намерены избежать выплат заболевшим медикам или семьям умерших. Ведь если их не признают скончавшимися от COVID-19, технически компенсации им не полагаются.

Бермет Барыктабасова: Я выражаю мое личное мнение и не могу отразить всю объективную реальность, но я думаю, это не случилось в COVID-19-пандемию. Предпосылки были исторически. Отношение к статистике — наследие нашего общего советского прошлого, когда был Железный занавес, смертность замалчивалась, нельзя было говорить о многом.

ВОЗ нужно было определить универсальные критерии, чтобы с самого начала в мире смерть от COVID-19 ставил совершенно определенно. Но этого не случилось. Получилось так, что итальянский сценарий, например, посчитал всех. Они не смотрели на третью, четвертую стадию рака, процент поражения организма. Если был положительный тест на COVID-19, сразу ставили ее. США считали по-своему. Россия — по-своему: они учитывали по ПЦР и тоже до сих пор не объединили статистику. Хотя и без этого входят в пятерку по смертности. Если объединят, я представляю, как всё взлетит.

Когда Кыргызстан объединил статистику и резко вышел на первые позиции антирейтинга, наше население озлобилось: «Такие-сякие, страну опозорили».

Я считаю, что Кыргызстан правильно перестал заигрывать с населением и с данными. Мое мнение как медика такое: мы должны быть честны с народом. Кого мы хотим обмануть? Всё ведь для себя делаем. На статистике основываются выплаты, финансирование, распределение ресурсов, диагностика, госпитализация.

Азаттык: Наш министр здравоохранения в одном интервью также заявлял, что переходить будут не сразу, а только с 1 августа, потому что это очень технически сложно. Сказал, что появилась рекомендация ВОЗ кодировать по новому коду МКБ-10. Также сообщил, что из зарегистрированных в стране с января 234 тысяч случаев внебольничной пневмонии ни один в новую базу не внесут, так как очень сложно из общей массы случаев выделить именно ковидную пневмонию.

Бермет Барыктабасова: Да ладно. Ваш Минздрав сделал уже 11-ю версию протокола. У нас всего три издания было. Мы уже к третьему выравнялись и убрали код внебольничной пневмонии J18. Оставили только U07.1 и U07.2

Я вам так скажу: это отмазки. Наш ФОМС (Фонд обязательного медицинского страхования. —​ Ред.) нас так держал месяц. Мы третье издание протокола утвердили 8 июня, а вспышка произошла в конце месяца. В ФОМС сказали: «В нашей электронной базе этот U07.2 не кодируется. У нас есть COVID-19 — U07.2 и J18 — внебольничная пневмония. И мы не можем ее учитывать». Тогда пошли очень резкие запросы в ФОМС. Мы спрашивали: «А почему из-за того, что вы не можете это посчитать, должна страдать вся статистика, вся реальность, иметь место искажения, последствия которых катастрофичны».

И ФОМС стал переделывать, я не знаю, каких айтишников надо было для этого нанять, но они сделали. Я не считаю, что это быстро произошло, но в сравнении с Казахстаном — быстро. А у вас и ресурсы, и технические возможности. Всё легко посчитать. У нас не было ни катастрофической, ни даже значимой смертности от гриппа, от внебольничной пневмонии среди взрослых. А тут шквал летом.

Мы стали отслеживать ситуацию с первого случая гибели медика — еще в марте. Сузакский врач-психиатр был в очаге, ходил в обсервационные зоны, заболел. Анализы три раза показали отрицательный результат. За 10 дней сгорел, пять дней был на ИВЛ. И его посчитали нековидным. Похоронили просто так. Мы считали, что он герой, а его смерть не признали. Тогда начал расти протест. Мы все объединились, настаивали, что он умер от COVID-19 и его семья должна получить компенсацию. После объединения статистики каково было наше облегчение, когда его признали. Иначе это была бы очень несправедливая ситуация. Около сотни медиков уже умерли, потому что продолжали работать. Мы сейчас требуем, чтобы смерть каждого на рабочем месте была признана и были выплачены компенсации. Тихо уходили фельдшера, медсёстры. Их нельзя забыть.

Азаттык: Так можно в общей массе пневмоний выделить те, которые были проявлением коронавируса?

Бермет Барыктабасова: Это возможно, потому что есть эпиданамнез, клиническая картина, результаты вскрытия, рентген - он считается объективным методом расследования. Например, для чего пишутся истории болезней? Как раз для того, чтобы определить картину проявления болезни: с какими жалобами человек поступил, где заразился. Ходил вот он в обсервационную зону, контактировал с больными, заболел, у него за 10 дней развилась одышка, и он умер. Это же всё зафиксировано в истории болезни.

Нам сильно помогли патологоанатомы. Они стали смотреть гистологию, морфологию. Этого же никто не отменял. Странно, что с COVID-19 все клинические методы диагностики были разом отброшены куда-то в сторону. Отказ пошел от классической медицины, а она очень сильна. Наши патологоанатомы взяли смывы с бронхолегочного дерева, легких, и во всех этих случаях была обнаружена COVID-19. Специалисты нам подтвердили, что это не «какая-то другая» пневмония, а, как они сказали, «безусловно COVID».

Азаттык: То есть у вас всё это время как-то учитывалась вот эта пневмония с коронавирусным течением?

Бермет Барыктабасова: Я не сомневаюсь, что и казахстанские коллеги тоже ее учитывали, писали, не знаю, насколько прямо «с ковидным уклоном». Но для медиков это было очевидно. Ведь так не может быть, что люди поступают с идентичными признаками, человек с положительным ПЦР-тестом умирает от COVID-19, а с отрицательным — от чего-то другого.

«НАРОД ВСТАЛ И НАЧАЛ ПОМОГАТЬ СЕБЕ»

Азаттык: Какова сейчас ситуация в Кыргызстане?

Бермет Барыктабасова: Она выравнивается. Пик был, когда за сутки умирали 80 человек, определялись до тысячи новых зараженных. Все они искали место, чтобы госпитализироваться. Скорые не успевали выезжать на вызовы. Судорожно стали открываться стационары, новые точки. Но получилось, что большое количество людей осталось без кислорода, реанимации, медперсонала. Потом стали открываться дневные стационары, чтобы люди хотя бы амбулаторно могли получать лечение.

Азаттык: Где был изыскан этот ресурс?

Бермет Барыктабасова: Огромное влияние оказали волонтеры. Медсреда обратилась к населению, что медики просто на износ работают, что им надо помочь медикаментами, кислородными концентратами. Откликнулись общественность, бизнесмены. Все как-то стихийно объединились. Обращалось и правительство к народу. Люди откликнулись. Бывало, они сотни людей спасали за ночь: кого медикаментами, кого довозили.

Азаттык: Наблюдался ли у вас дефицит лекарств? В Казахстане был грандиозный кризис.

Бермет Барыктабасова: Аналогичная была ситуация. Сыграло, конечно, роль то, что это частные предприниматели. Были взвинчены цены: медикаменты были недоступны ни физически, ни экономически. Многие обогатились за счет этих страшных дней. Очень много соотечественников у нас в разных странах, и земляки стали слать лекарства оттуда: Германия, Россия, США, Канада. Это спасло.

Я не знаю, насколько были предотвратимы смерти, которые произошли, но львиная доля случаев, когда люди получили необходимую помощь, стали возможны благодаря тому, что народ встал и начал помогать себе. Правительство по мере своих возможностей к концу этих трех-четырех недель поставило оборудование. Были закупки, тендеры, медикаменты, но на пару недель позже. Опоздали.

«НЕ СТЫДНО ПРИЗНАВАТЬСЯ В СВОИХ ОШИБКАХ»

Азаттык: Той статистикой, которая у вас есть сейчас, вы довольны и что можете сказать о данных в других странах нашего региона?

Бермет Барыктабасова: Статистика — это только то, что мы видим. Это еще то, что хотят скрыть, по разным причинам: не пугать население, не выплачивать и прочее — вы все знаете. Но факты — вещь упрямая, Кыргызстан — маленькая страна, все знают, в какой семье умер человек, кто был медиком, кто был дома и заразился по другим причинам, кто ходил на работу, там заболел и умер.

Я за то, чтобы не скрывали несмотря ни на что, несмотря на боязнь «опозориться». Не стыдно признаваться в своих ошибках. Всем экспертам очень много работы предстоит, хорошо бы это не замалчивалось. Это всё не для статистики делается. Когда у нас объединили, всем стало легче. Люди перестали возмущаться: «Как это за сутки умерли трое? Мы же их возили и возили. Их же было гораздо больше». Но всем не угодишь. Сейчас вторая половина населения говорит: «Вы нас опозорили». Но это не стыдно, а честно. Странно выглядело, когда крохотный Кыргызстан с дефицитом ресурсов показывал мизерную смертность. У нас сейчас смертность выше, чем в том же Таджикистане, потому что те молчат, а мы говорим.