Pfizer испытывали на 40 000 человек, QazCovid-In — на 3000. Чем мы рискуем? Отвечает эксперт-вирусолог

Статистика COVID-19 в Казахстане бьет рекорды: в последние дни в стране регистрируют около двух тысяч новых случаев инфицирования коронавирусом и более. За год, согласно официальным данным, в республике выявлено 250 тысяч заразившихся, еще столько же человек, по прогнозу министерства здравоохранения, могут заболеть в ближайшие три месяца.

На фоне роста заболеваемости в адрес правительства звучит критика по поводу медленных темпов вакцинации и сбоев с поставками вакцин. В этих условиях появилась новость о планах запуска казахстанского препарата QazCovid-in (название для рынка — QazVac). В конце марта его разработчики сообщили, что массовая вакцинация с использованием этой вакцины начнется за два с половиной месяца до завершения третьей фазы клинических испытаний. Рационален ли такой подход к использованию вакцин? К чему нужно готовиться? Чем опасны новые штаммы и что происходит с организмом при повторном заражении? Спасут ли вакцины от инфицирования и тяжелых форм болезни? На вопросы Азаттыка ответила эксперт-вирусолог, научный популяризатор Асель Мусабекова. Асель сейчас живет во Франции, поэтому с доктором мы поговорили в Google Meet.

Асель Мусабекова – биолог и вирусолог, окончила бакалавриат в Университете Йорка (Великобритания) по специальности «Генетика» и магистратуру в ЕНУ им. Л.Гумилева(биотехнология). Защитила PhD в Университете Страсбурга (Франция) в 2019 году. Работала в институте молекулярной и клеточной биологии во Франции, автор множества научных публикаций.

ТРИ ТЫСЯЧИ ИСПЫТУЕМЫХ И НОЛЬ ПУБЛИКАЦИЙ

Азаттык: Третья фаза клинических испытаний казахстанской вакцины от коронавируса QazCovid-in завершится 9 июля 2021 года, но начать прививать ею планируют в апреле, после преодоления половины третьей фазы. Насколько безопасно и целесообразно использование вакцины QazCovid-in для массовой иммунизации до завершения ключевой стадии клинических испытаний?

Асель Мусабекова: Нам нужно дождаться публикации результатов исследования. Хотелось бы видеть больше данных о вакцине QazCovid-in. Желательно, чтобы были опубликованы хотя бы результаты клинических испытаний первой и второй фаз. Разработчики вакцины QazCovid-in в интервью Forbes Kazakhstan сетовали на то, что у них нет времени на написание статьи. Но, честно говоря, это не оправдание. Я с готовностью поддержу вакцинацию с помощью QazCovid-in, когда увижу достаточно опубликованных данных. Также нужно помнить, что в третьей фазе испытаний QazCovid-in участвует всего три тысячи человек. Как мы помним, в третьей фазе испытаний вакцин Pfizer, Moderna или «Спутник V» участвовали более 30 тысяч человек, а то и больше. В сравнении с этим число участников третьей фазы клинических испытаний QazCovid-in, конечно, очень незначительное. При таком количестве испытуемых нам лучше дождаться окончания третьей фазы.

Азаттык: В испытаниях казахстанской вакцины участвовало три тысячи добровольцев. При этом около полутора тысяч человек получили плацебо. Насколько безопасно проводить массовую вакцинацию препаратом, который был испытан всего чуть более чем на полутора тысячах человек?

Асель Мусабекова: Чем больше испытуемых людей, тем больше безопасность. Почему нам нужно большое количество людей? Потому что редкие побочные эффекты можно увидеть только в масштабных клинических испытаниях, где участвуют десятки тысяч человек. Когда вакцина выходит на рынок, начинается четвертая фаза испытаний. Когда вакцина используется на миллионах, мы можем увидеть очень редкие побочные действия, один случай на сто тысяч или один на миллион человек. Поэтому чем меньше количество участников клинических испытаний, тем меньше информации о побочных действиях.

Если с нами не поделились результатами первой, второй и третьей фаз, то как мы можем доверять процессу пострегистрационного мониторинга четвертой фазы? Мы должны увидеть результаты первой, второй и третьей фаз клинических испытаний, чтобы потом на четвертой фазе, после регистрации, мониторить результаты. А если уже на первом этапе мы не видим данные о результатах испытаний, то мы можем предположить, что постмониторинга может вообще не быть. А это очень важно для доверия к вакцинации. Я бы хотела обратить внимание на то, что все ошибки в коммуникации о ковид-вакцинах влияют также на вакцинацию в раннем детстве, на вакцины из национального календаря. Потому что мы сталкиваемся с проблемой отказа от вакцинации обычными вакцинами, такими как вакцина от кори. Поэтому я еще раз хочу призвать разработчиков быть открытыми.

Азаттык: Россия тоже начала массовую иммунизацию «Спутником V», не завершив третью фазу клинических испытаний, за что подверглась международной критике. Но вышедшая в феврале публикация в журнале Lancet, где говорилось об эффективности препарата на 91,6 процента, помогла в какой-то мере переломить ситуацию. Что дают такие публикации для потребителя?

Асель Мусабекова: Самое главное, что дают такие публикации, — это открытые данные. Когда они опубликованы, они становятся достоянием общества. Пока не опубликованы, они принадлежат только разработчикам, и это говорит о том, что они не хотят ими делиться. Это ведет к недоверию.

Lancet — международный журнал, индекс цитируемости которого — больше 60. Это, конечно же, добавляет кредит доверия. Но смотреть всё равно нужно критически.

О «Спутнике V» мы знаем. Вторая российская вакцина — «ЭпиВакКорона». Недавно была опубликована статья в российском журнале «Инфекция и иммунитет», у которого индекс цитируемости — 0,67. Когда мы видим, что разработчики вакцины торопятся публиковать данные в подобном журнале, мы понимаем, что информации не можем доверять. Лучше бы такой публикации, честно говоря, не было.

Медицинский работник наполняет шприц, пока мужчина ждет, прежде чем получит дозу вакцины Sputnik V в концертном зале Дворца Республики в Алматы. Казахстан, 2 апреля 2021 года.

Азаттык: США, Израиль, страны Европы начали массовую иммунизацию после третьей фазы клинических испытаний вакцин Pfizer, Moderna, AstraZeneca. Почему они ждали завершения фазы? Это было оправданно?

Асель Мусабекова: Потому что иначе это было бы незаконно. Важно сказать, что традиционно есть определенные сроки, которые должны соблюдаться даже после окончания третьей фазы клинических испытаний. Это минимум шесть месяцев. Но сроки не везде были соблюдены, потому что во время пандемии ученые согласились с тем, что можно сократить какие-то стадии, можно объединить первую и вторую фазы или можно опубликовать предварительные результаты третьей фазы два месяца по завершению вакцинации. Например, Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) разрешило использовать Pfizer при условии, что разработчики будут тщательно мониторить реакции в пострегистрационную фазу. У нас же о пострегистрационной фазе мало что говорят. Я не думаю, что у нас ведется учет, который должен вестись.

В Европе тоже торопились с массовой вакцинацией, но они по крайней мере соблюдали сроки. Там есть законодательство, которое не позволит им не соблюдать установленные сроки. Безопасность вакцины тестируется на первой и второй фазе, и по окончании второй фазы мы знаем, что вакцины безопасны, но мы не знаем о редких побочных эффектах. Поэтому для того, чтобы сохранить имидж вакцинации и правильно коммуницировать, объяснять, что вакцины тщательно проверяются на безопасность и эффективность, нужно соблюдать установленные сроки.

НОВЫЕ ШТАММЫ: СРАБОТАЕТ ЛИ ВАКЦИНА?

Азаттык: Министр здравоохранения Казахстана Алексей Цой сообщил, что в стране выявлена вероятность мутации, характерной для британского, южноафриканского, бразильского штаммов. В нескольких городах и регионах идет всплеск, количество выявленных случаев растет. Вызвано ли это приходом или появлением новых штаммов? Или это связано с расслабленностью и игнорированием ограничений и правил? Или это совокупность ряда факторов?

Асель Мусабекова: Здесь есть несколько факторов. Первый и самый главный фактор — это пандемическая усталость. Прошел год, и мы намного меньше следуем правилам. Второй — это праздники: рестораны продолжали работать, поэтому были контакты. И третий — это новые штаммы. Но для того чтобы сказать, прямая ли это причина роста, нам нужны эпидемиологические данные, нужно проводить больше секвенирований, чтобы подтвердить, что всплеск вызван штаммами.

Должна сказать, я не очень согласна, когда мы называем это штаммами. В англоязычной литературе используется слово «вариант». Потому что штамм — это определенная эволюционная единица. Называть то, что возникло месяц назад, штаммом, мы не можем. Мы используем слово «вариант», потому что замечаем, что идет рост образцов вируса c определенной комбинацией мутации. Большинство мутаций в коронавирусе произошли в белке-шипе, потому что он находится на поверхности, он «общается» больше всего с клеткой, и изменения, которые в нем происходят, позволяют коронавирусу адаптироваться к новому хозяину. Прошел год, мы видим, что в разных частях мира образовываются похожие мутации. Что это значит? Это необязательно означает, что из Британии кто-то приехал в Южную Африку и там всех заразил. Это значит, что именно эти мутации очень «полезны» коронавирусу для его адаптации. Но это не значит, что с этими мутациями коронавирус будет убивать своего хозяина, — с большей вероятностью можно сказать, что он, скорее всего, не будет убивать своего хозяина. Мутации — мы можем это видеть сейчас — делают вирус более заразным.

У нас есть данные о геноме коронавируса из одного миллиона образцов пациентов (РНК-последовательностей) по всему миру. На сайте nextstrain.org из четырех тысяч последовательностей построили дерево, — по данным на 28 марта, всего десять из четырех тысяч последовательностей было секвенировано в Казахстане. Это говорит о том, что у нас очень маленькие мощности секвенирования. У нас образцы секвенируют только в трех-четырех местах. Я бы очень хотела, чтобы государство обратило на это внимание и понимало, что наши мощности секвенирования — это вообще ничего по сравнению с нормальной развитой биотехнологией. Мы говорим в новостях, что просеквенировали три образца. Это хорошо, но очень мало. У нас есть возможность подумать об этом и заложить на это бюджет, прежде чем накроет новая эпидемия. Потому что эта работа помогает нам понимать, как меняется вирус и будут ли против него работать вакцины.

Азаттык: Ведется ли на мировом уровне статистика, сколько из 130 миллионов случаев заражения приходится на повторные инфицирования?

Асель Мусабекова: Повторные заражения, возможно, учитываются в развитых странах и, наверное, менее учитываются в развивающихся странах, потому что надо за этим следить, а это определенные ресурсы.

Повторное заражение характерно для семейства коронавирусов — это одна из важных особенностей. Это, во-первых. Во-вторых, именно этот коронавирус изменился таким образом, что он может «убегать» от антител. Чем это опасно? Тем, что вакцина не будет работать. Кроме того, существует такой вариант лечения, как вливание плазмы переболевших. Дело в том, что есть вероятность, что мы именно таким лечением и вывели новые варианты. Мы создаем селективное давление, то есть мы давим на вирус чужими антителами, и, конечно же, он будет изменяться так, чтобы от них сбежать. Есть несколько клинических случаев, которые говорят о таких примерах. Возьмем пациента, у которого аутоиммунное заболевание: он постоянно принимает лекарства, которые подавляют иммунную систему, — в таком состоянии он заболевает коронавирусом, у него коронавирус протекает очень долго. Именно это называется «длительный» COVID. Если мы в качестве терапии будем использовать плазму переболевшего, мы в этом пациенте вырастим новые варианты, которые уже не будут реагировать на антитела. Поэтому мы сейчас говорим о том, что коронавирус меняется в сторону увеличения количества повторных заражений, чтобы в конце концов превратиться в нашего «спутника жизни», как другие его собратья –— простудные коронавирусы.

Азаттык: По словам министра здравоохранения Алексея Цоя, в Казахстане циркулируют три штамма вируса. Это — южноафриканский, британский и бразильский. Есть ли данные, какой из этих штаммов более смертоносный, вызывает сложные течения?

Асель Мусабекова: На сегодняшний день больше всего информации о британском. Было проведено когортное исследование. То есть ученые сравнили две равноценные когорты, две равноценные популяции. Первая когорта из 1700 человек переболела обычным вариантом, и вторая когорта из 1700 человек — новым, британским вариантом. Ученые посчитали количество тяжелых последствий и смертей в каждой когорте и не увидели никакой разницы. Это исследование было опубликовано в начале января.

Затем было опубликовано другое исследование, которое говорит о том, что смертность от британского варианта больше на 64 процента. Но на этот раз в исследовании участвовало большое количество людей. Там было 100 тысяч заболевших, по 50 тысяч в каждой из двух когорт. И на группу, которая переболела обычном вариантом, пришлось 164 смерти, тогда как на вторую — 220. Но на самом деле это игры с цифрами. Мы не можем на основе этого утверждать, что смертность от британского варианта выше.

Для меня тяжелыми в плане общественного здравоохранения и нагрузки на больницы являются южноафриканские и бразильские варианты. Потому что эти штаммы могут привести к повторному заражению. Они, вероятно, могут «убегать» от вакцинного иммунитета.

Азаттык: Получается, вакцины против этих штаммов малоэффективны?

Асель Мусабекова: У вакцинированного человека формируется иммунная память — несколько разных антител, в зависимости от того, что находится в вакцине. Некоторые антитела перестают работать, потому что те кусочки РНК, которые есть в Pfizer, поменялись в новых вариантах, особенно в бразильском и южноафриканском. Мы ожидаем, что Pfizer или AstraZeneca не будут работать с той же эффективностью, и это нормально. Некоторые антитела не работают, но некоторые, которые затрагивают важные для вируса участки, — работают. Потому что эти важные участки не меняются так быстро. То есть медленно мутируют и меняются те участки, которые наиболее важны.

Если первая часть иммунной памяти — это антитела, то вторая часть иммунной памяти — Т-клеточный иммунитет. Организм тренирует Т-клетки, которые потом убивают зараженные вирусом клетки. Т-клеточный иммунитет помогает даже при тех мутациях, которые присутствуют в бразильском и южноафриканском вариантах. Даже если антитела не будут помогать, то Т-клеточный иммунитет помнит этот коронавирус, несмотря на эти изменения, и все-таки борется. О чём это говорит? О том, что даже если человек может повторно заболеть или заболеть после вакцинации измененным коронавирусом, то, скорее всего, его иммунная память не позволит заболеванию развиться до тяжелых последствий. Проще говоря, даже если вакцинация не сработает от заражения, она, вероятно, всё еще будет защищать от смерти и тяжелых последствий. И это самое главное.

РАБОТА НАД ОШИБКАМИ, КОТОРОЙ НЕТ

Азаттык: По «реалистичному сценарию» министерства здравоохранения, в апреле — июле заразятся 250 тысяч человек. Это сопоставимо с числом официально зарегистрированных за целый год заражений. О чём говорит этот прогноз? Это признание властями того, что новая волна будет более мощной? Или это поворот к тому, что правительство решило вести более достоверную статистику после многочисленной критики?

Асель Мусабекова: Я не эпидемиолог и не умею делать эпидемиологические модели. Но насколько я понимаю, сейчас все модели, касающиеся новой волны, связаны с новыми вариантами.

Что касается статистики, мне тоже хотелось бы, чтобы было больше открытости и ясности. На мой взгляд, до сих пор непонятно, как ведется статистика, учитывается ли ложноотрицательный результат ПЦР-теста. Поэтому нам нужно посмотреть на эту эпидемию и заняться работой над ошибками, чтобы понять, что не так в нашей системе учета. Возможно, здесь нет никакого злого умысла, чтобы эту статистику как-то приукрашивать или скрывать. Возможно, это на самом деле просто огромные недочеты в системе. И без всякого обвинения в адрес кого-либо надо просто собрать команду эпидемиологов и понять, как правильно делать.

Азаттык: Можно ли сказать, что последствия этой волны будут более масштабными, чем то, что мы видели минувшим летом?

Асель Мусабекова: Если их эпидемиологическая модель права в том, что будет больше заболевших, то, конечно, да. Мы знаем одно косвенное измерение последствия эпидемии — это избыточная смертность, которую мы видели в июле прошлого года. По независимым источникам, это около 28 тысяч человек. Поэтому, если заражения будут в разы больше, будет очень тяжело. Сейчас мы видим, что ресурсы истощились. В первую очередь, это ресурсы медработников. До сих пор есть проблемы с выплатами. Хотелось бы человеческого отношения к врачам, тогда мы сможем справиться с эпидемией.

Азаттык: Вспышка коронавируса прошлым летом показала, что система здравоохранения, да и вся система управления государством не оказалась готова к вызовам. Как вы думаете, справятся ли они в этот раз?

Асель Мусабекова: Просто нужно признать свои ошибки, которые были допущены. Без признания тех ошибок мы не можем встретить новую волну. Потому что у нас были грубейшие ошибки, например, в клиническом протоколе. Сейчас клинический протокол выглядит прекрасно. Ошибкой была и госпитализация бессимптомных больных, которая противоречит всем медицинским показаниям. Это привело к тому, что наши врачи, медсестры были перегружены еще до начала эпидемии. То есть, по сути, вначале не было никакой волны, но медработники были перегружены.

Я могу сказать, что мы еще не работаем над ошибками. Та же госпитализация бессимптомных носителей. Поэтому врачи и ученые сообщества MedSupport выступили с обращением в ответ на постановление главного санврача Алматы, где объяснили, что этого не нужно делать. Из этой одной ошибки госпитализации бессимптомных носителей вылезает куча других ошибок. Получается, прошел год, но нет понимания этих ошибок. Потому что власть до сих пор вслух не признала своих ошибок. И не знаю, будет ли это сделано.